30% dintre pacienții cu COVID-19 dezvoltă insuficiență renală acută. Avertisment: intervențiile laparoscopice sau chirurgia robotică, de evitat

Într-un amplu articol cu caracter științific, transmis sub semnătura Conf Univ Dr Ovidiu Bratu, medic primar urolog în cadrul Spitalului Militar Central din București, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” prezintă consecințele SARS CoV 2 în urologie. Este deja demonstrat că infecția cu noul coronavirus poate duce, în multe cazuri, la insuficiență renal acută, cu o rată a mortalității de până la 90 % la pacienții cu această complicație a bolii. Același articol avertizează că anumite societăți de medicină recomandă evitarea abordului chirurgical de tip laparoscopic sau robotic. Argumentul ar fi că s-a demonstrat prezența anumitor virusuri în vaporii de fum ce rezultă intraoperator în urma utilizării electrocauterului sau a fibrelor laser. Găsiți, mai jos, alte informații cu privire la impactul negativ al infecției cu SARS-COV-2 asupra aparatului uro-genital.

30% dintre pacienții cu COVID-19 dezvoltă insuficiență renală acută

Cu toate că această boală infecțioasă afectează cu precădere aparatul respirator, există studii recent publicate, în care se menționează că este posibilă și afectarea tractului uro-genital.  Acest lucru este susținut și de numărul mare de cazuri cu formă severă care dezvoltă insuficiență renală acută (până la 30% dintre pacienții diagnosticați cu COVID-19 dezvoltă insuficiență renală acută), rata mortalității în rândul acestor pacienți fiind extrem de mare, aceasta variind între 60% și 90%.

De asemenea, s-a observat că pacienții care au dezvoltat forma severă de COVID-19 prezentau valori ale creatininei serice considerabil mai mari față de cei care nu au dezvoltat forma severă a bolii, această diferență fiind regăsită și atunci când au fost comparați pacienți cu forma ușoară de COVID-19 cu pacienți diagnosticați cu pneumonie non-COVID-19. Acest fapt reprezintă cauza interacțiunii dintre virusul SARS-CoV-2 și receptorii enzimei de conversie ai angiotensinei de tip II, precum și cu proteaza serică TMPRSS2, ceea ce permite accesul virusului la nivel celular. Ambele enzime au fost identificate la nivelul mai multor organe și țesuturi ale aparatului urogenital (rinichi, glande suprarenale, vezică urinară, prostată, vezicule seminale, epididim, testicule – tubii seminiferi și celulele Leydig mature), astfel este posibil ca aceste organe să fie susceptibile apariției unor leziuni secundare infecției cu SARS-CoV-2.

Studii histopatologice pe țesuturi renale provenite de la pacienți decedați ca urmare a bolii COVID-19 au decelat o serie de modificări degenerative, descuamări epiteliale, leziuni de tip necrotic și degenerări vacuolare la nivel tubular renal, dar nu și la nivel glomerular. Apariția insuficienței renale acute la pacienții cu COVID-19 poate fi și rezultatul procesului septic sau a șocului septic, caracteristice fazelor severe ale bolii, care determină apariția unui fenomen hiperinflamator cunoscut ca furtuna citokinelor sau secundar acțiunii răspunsului imun la nivel renal. Preexistența insuficienței renale este un predictor pentru mortalitate în contextul infecției cu SARS-CoV-2, în special în rândul populației vârstnice care de obicei asociază multiple patologii care amplifică suplimentar riscul de mortalitate.

Impactul negativ asupra fertilității masculine

O altă posibilă consecință a infecției cu SARS-CoV-2 o reprezintă afectarea gonadelor și a fertilității, fiind binecunoscut faptul că infecțiile virale se numară printre cauzele orhitelor. A fost demonstrat faptul că virusul SARS-CoV  (SARS-CoV-2 fiind tot un beta-coronavirus ca și SARS-CoV) poate determina apariția orhitei, fiind decelate modificări importante la nivel testicular precum apoptoza celulelor germinale și a spermatogoniilor, diminuarea semnificativă a spermatozoizilor până la absența acestora la nivelul tubilor seminiferi, îngroșarea membranei bazale a epiteliului seminifer și infiltrarea cu leucocite.

De asemenea, o altă informație care susține ipoteza privind impactul negativ pe care infecția cu SARS-CoV-2 o are asupra fertilității masculine se referă la faptul că acest virus determină o scădere marcată a raportului dintre testosteronul seric și hormonal luteinizant, acest raport putând fi luat în calcul ca potențial marker de evaluare a impactului  infecției cu SARS-CoV-2  asupra fertilității.  Apariția acestor modificări sunt rezultatul acțiunii sistemului imun în fața virusului. Prezența leucocitelor, a limfocitelor de tip T și a macrofagelor la nivelul țesuturilor interstițiale testiculare determină eliberarea de citokine/interferoni care inhibă steroidogeneza. De asemenea, aceste citokine pot amplifica răspunsul imun la nivel local, favorizând astfel apariția orhitei autoimune și distrugerea epiteliului seminifer.

Coronavirusul a impus restrângerea activității chirurgicale. Care sunt urgențele și ce intervenții pot aștepta

Impactul pandemiei COVID-19 în ceea ce privește gestionarea patologiilor urologice a impus restrângerea activității chirurgicale și a consultațiilor, fiind asigurate urgențele chirurgicale absolute/relative și cazurile oncologice cu risc înalt, pentru care amânarea tratamentului chirurgical ar echivala cu o evoluție mult mai rapidă, restul cazurilor fiind temporizate sau îndrumate să efectueze terapii alternative. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că pacienții care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale în această perioadă pot fi expuși riscului de contaminare pe perioada spitalizarii, dar și de faptul că orice intervenție presupune un stres pentru organism, acest stres fiind considerabil mai mare în cazul pacienților oncologici și în cazul pacienților deja infectați. Acest lucru este valabil si pentru acei pacienți care vor fi îndrumați să efectueze terapii alternative, aceste terapii având potențial imunodeprimant, astfel trebuie ținut cont de avantajele și dezavantajele metodei de tratament, de statusul biologic al pacientului și de riscul de infectare. 

Cu toate că modalitatea de transmitere a virusului este reprezentată de picăturile Pfluge eliminate prin tuse sau strănut, precum și în cadrul unor manevre/proceduri generatoare de aerosoli, prezenta virusului a fost identificată și în materii fecale, spută, lichid conjunctival și chiar și în urină (5%). Așadar manevrele și intervențiile urologice la pacienți suspecți a fi infectați sau confirmați pozitiv, fie că este vorba de un sondaj uretrovezical sau de alte intervenții chirurgicale mai complexe în sfera aparatului urinar, trebuie să fie efectuate cu atenție, utilizând echipamente de protecție adecvate, prevenindu-se astfel infectarea personalului medical.

În ceea ce privește patologia urologică pentru care se impune tratament chirurgical în regim de urgență menționăm doar câteva dintre acestea:

• Traumatisme ale aparatului uro-genital, cu instabilitate hemodinamică;
• Insuficiența renală acută obstructivă cu semne de sepsis – necesită drenaj urinar intern sau extern, de primă intenție fiind nefrostomia percutanată;
• Procese infecțioase localizate la nivel retroperitoneal (abces retroperitoneal/renal) sau genital (abces scrotal/ gangrenă Fournier);
• Torsiunea de testicul;
• Priapismul de tip ischemic;
• Hematurie macroscopică cu retenție de cheaguri/tamponadă vezicală, cu instabilitate hemodinamica.

Intervenții prioritare pentru pacienții oncologici

Un subiect foarte important îl reprezintă pacienții oncologici, în astfel de cazuri amânarea intervenției chirurgicale putând determina modificarea stadiului bolii din cauza evoluției acesteia, influențând în mod negativ supraviețuirea acestor pacienți, dar și protocolul terapeutic care s-ar aplica în condiții normale. Astfel, Asociația Europeană de Urologie a clasificat aceste intervenții chirurgicale în funcție de localizarea tumorii, de stadiul bolii, de evoluția bolii în absența tratamentului și de prognostic după cum urmează:

1. Intervenții cu prioritate înaltă (temporizare până la maxim 6 săptămâni; o amânare > 6 săptămâni asociază risc crescut de evoluție a bolii, metastazare, deces):

• Orhidectomie pentru tumori testiculare, deși intervenția chirurgicală ar trebui efectuată cât mai rapid pentru a preveni progresia bolii;
• Limfodisecție retroperitoneală post-chimioterapie pentru tumori testiculare;
• Rezecție endoscopică de tumoră vezicală pentru tumori cu risc înalt;
• Nefrectomie pentru tumori renale T2b-T4 N0-N1;
• Nefroureterectomie radicală pentru tumori uroteliale cu risc înalt, non-metastatice.

2 .Intervenții cu prioritate medie ( temporizare de maxim 3 luni):

• Rezectie endoscopică de tumoră vezicală pentru tumori primare sau recurente de tip papilar>1cm;
• Cistectomie pentru tumori non-musculo invazive non-responsive la BCG sau în caz de eșec al tratamentului cu BCG, tumori cu risc înalt de invazie musculară, tumori musculo-invazive T2-T4a N0M0;
• Nefrectomie pentru tumori renale T1b-T2a N0M0;
• Nephron sparing surgery pentru tumori de câmp urotelial cu risc scăzut;
• /- Prostatectomie radicală pentru pacienți diagnosticați în stadiul localizat al bolii – risc intermediar și risc crescut, deși se menționează că intervenția poate fi amânată până după terminarea pandemiei;

3.Intervenții cu prioritate redusă (temporizare între 3 și 6 luni):

• Prostatectomie pentru stadiul localizat si local avansat;
• Nefrectomie pentru tumori renale T1a, chist Bosniak tip III;

Evitarea intervențiilor chirurgicale de tip laparoscopic sau robotic

În ceea ce privește utilizarea abordului chirurgical de tip laparoscopic sau robotic anumite societăți medicale recomandă evitarea acestora sau limitarea pe cât posibil a acestor tehnici, fiind preferate alternative terapeutice non-chirurgicale sau eventual abordul chirurgical deschis. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că anumite studii au demonstrat prezența unor virusuri (virusul hepatitei de tip B, HIV, HPV) în vaporii de fum ce rezultă intraoperator în urma utilizării electrocauterului sau a fibrelor laser.

Cu toate că încă nu există dovezi privind această modalitate de transmitere a virusului SARS-CoV-2, este de preferat evitarea acestor tehnici pentru a reduce riscul expunerii personalului medical și infectarea acestuia. În cazul utilizării acestor tehnici se recomandă folosirea celor mai mici valori de presiune necesare obținerii pneumoperitoneului, precum și setarea instrumentelor electrice de incizie/hemostază la valori mai mici, fiind binecunoscut faptul că acestea generează cantități apreciabile de fum.

De asemenea, o atenție deosebită trebuie acordată anumitor timpi operatori potențiali generatori de aerosoli: timpul de exuflare, extragerea de țesuturi/organe din câmpul operator, extragerea trocarelor. Aceste manevre sunt însoțite de regulă de eliminarea fumului din câmpul operator/cavitatea abdominală, fapt ce ar expune cadrele medicale la aerosoli posibil contaminați. Pentru a reduce acest risc se recomandă utilizarea dispozitivelor capabile să extragă fumul sau să filtreze particulele din fumul rezultat intraoperator.

Totodată, trebuie menționat faptul că patologia urologică este una extrem de vastă, iar multitudinea datelor și a informațiilor existente în această arie medicală nu poate fi cuprinsă sau sintetizată într-o succintă abordare redacțională de acest tip. În același timp, se impune precizarea faptului că, în context medical internațional, urologia românească îndeplinește toate criteriile de performanță care îi permit astăzi, să fie superpozabilă cu oricare disciplină medicală similară din marile centre de specialitate ale lumii.